Coberturas Uniodonto
O que cada plano Uniodonto cobre e o valor da coparticipação de cada procedimento.
Coberturas por plano
Plano Bronze
Todos os atos do Rol da ANS.
Plano Prata
Todos os atos do Rol da ANS, mais os atos de prótese.
Plano Ouro
Todos os atos do Rol da ANS, mais os atos de prótese e de ortodontia.
Os planos Prata e Ouro não estão abertos para novas adesões.
Atos de prótese — planos Prata e Ouro
Além de todos os atos do Rol da ANS, os planos Prata e Ouro cobrem:
- Ajuste Oclusal com Finalidade Protética - Máximo de 3 por tratamento
- Casquete de Moldagem
- Conserto em Prótese Total / Parcial (Inclusive Substituição de Dentes)
- Coroa de Jaqueta Acrílica
- Coroa de Venner
- Coroa Metalo Cerâmica
- Coroa Prensada em Resina
- Enceramento de Diagnóstico (caso clínico)
- Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata
- Jig ou Front-Platô
- Planejamento em Prótese + modelos de estudo (par) + montagem em articulador semi-ajustável
- Ponto de Solda
- Prótese Fixa Adesiva Direta
- Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica (3 elementos)
- Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica (3 elementos)
- Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento)
- Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento)
- Prótese Parcial Removível Bilateral Com Grampos
- Prótese Parcial Removível Para Encaixes
- Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico (Com ou sem Grampos)
- Prótese Total
- Prótese Total Caracterizada
- Prótese Total Imediata
- Reembasamento de Prótese Total ou Parcial
- Restauração Inlay e Onlay de Porcelana
- Restauração Inlay e Onlay em Cerômero (art glass ou similar)
Atos de ortodontia — plano Ouro
Só o plano Ouro cobre, além dos atos de prótese:
- Fornecimento e implantação de aparelho de bracket metálico fixo e cerâmico
- Manutenção ortodôntica
- Documentação Ortodôntica (Tipo 1): Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmica, Modelos de Estudos, 5 Fotos, Pasta ortodôntica, Caixa de modelos
- Documentação Ortodôntica (Tipo 2): Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmico, Modelos de Estudos, 8 Fotos, Pasta ortodôntica, Caixa de modelos, 4 Rx Periapicais, 4 Traçados, 6 Slides e 2 Rx Bite Wing
Tabela de coparticipação
A cobertura deste plano se refere exclusivamente a procedimentos odontológicos, conforme o rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas atualizações.
- Coberto
- o procedimento está coberto pelo plano.
- R$
- valor da coparticipação paga pelo associado no procedimento.
- Não coberto
- fora da cobertura do plano.
- USO
- Unidade de Serviço Odontológico, a unidade de valor da tabela de intercâmbio da Uniodonto.
Consulta
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 81000030 | Consulta odontológica | 57 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000049 | Consulta odontológica de Urgência | 74 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000057 | Consulta odontológica de Urgência 24 hs | 179 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000073 | Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria | 57 | Coberto | Coberto | Coberto |
Urgência/Emergência
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 82000468 | Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000484 | Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85000787 | Imobilização dentária em dentes decíduos | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85300020 | Imobilização dentária em dentes permanentes | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400467 | Recimentação de trabalhos protéticos | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001650 | Tratamento de alveolite | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100048 | Colagem de fragmentos dentários | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001022 | Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001030 | Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85300063 | Tratamento de abscesso periodontal agudo | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001251 | Reimplante dentário com contenção | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001499 | Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001197 | Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001642 | Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200034 | Pulpectomia | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200042 | Pulpotomia | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200085 | Restauração temporária / tratamento expectante | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85300080 | Pericoronarite | 10 | Coberto | Coberto | Coberto |
Radiologia
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 81000421 | Radiografia periapical | 30 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000294 | Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) | 270 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000375 | Radiografia interproximal - bite-wing | 30 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000383 | Radiografia Oclusal | 128 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000430 | Radiografia póstero-anterior | 173 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000340 | Radiografia da ATM | 275 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000405 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) | 162 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000413 | Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico | 225 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000480 | Telerradiografia com traçado cefalométrico | 207 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000472 | Telerradiografia | 173 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000367 | Radiografia da mão e punho - carpal | 173 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000308 | Modelos ortodônticos | 138 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000456 | Slide | 48 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000278 | Fotografia | 36 | Coberto | Coberto | Coberto |
Testes e exames de laboratório
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 84000228 | Teste de capacidade tampão da saliva | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000244 | Teste de fluxo salivar | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000252 | Teste de PH salivar | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000111 | Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000138 | Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000154 | Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000170 | Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial | — | Coberto | Coberto | Coberto |
Prevenção, orientação de higiene bucal e atividade educativa
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 84000198 | Profilaxia: polimento coronário | 70 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000090 | Aplicação tópica de flúor | 80 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000163 | Controle de biofilme (placa bacteriana) | 40 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 87000016 | Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais | 0 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000139 | Atividade educativa em saúde bucal | 0 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 87000024 | Atividade educativa para pais e/ou cuidadores | 0 | Coberto | Coberto | Coberto |
Odontopediatria
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 84000112 | Aplicação tópica de verniz fluoretado | 133 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000074 | Aplicação de selante de fóssulas e fissuras | 50 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000058 | Aplicação de selante - técnica invasiva | 87 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000031 | Aplicação de cariostático | 120 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 84000201 | Remineralização | 80 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100137 | Restauração em ionômero de vidro - 1 face | 101 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100145 | Restauração em ionômero de vidro - 2 faces | 101 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100153 | Restauração em ionômero de vidro - 3 faces | 101 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100161 | Restauração em ionômero de vidro - 4 faces | 101 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000020 | Coroa de acetato em dente decíduo | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 87000040 | Coroa de acetato em dente permanente | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000046 | Coroa de aço em dente decíduo | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 87000059 | Coroa de aço em dente permanente | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000062 | Coroa de policarbonato em dente decíduo | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 87000067 | Coroa de policarbonato em dente permanente | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000127 | Pulpotomia em dente decíduo | 185 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000151 | Tratamento endodôntico em dente decíduo | 230 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000089 | Exodontia simples de decíduo | 87 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000097 | Mantenedor de espaço fixo | 694 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 83000100 | Mantenedor de espaço removível | 694 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 86000551 | Plano inclinado | 818 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 81000014 | Condicionamento em Odontologia | 80 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 87000032 | Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais | 80 | Coberto | Coberto | Coberto |
Dentística
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 85100099 | Restauração de amálgama - 1 face | 96 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100102 | Restauração de amálgama - 2 faces | 142 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100110 | Restauração de amálgama - 3 faces | 194 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100129 | Restauração de amálgama - 4 faces | 220 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100196 | Restauração em resina fotopolimerizável 1 face | 96 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100200 | Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces | 142 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100218 | Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces | 194 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100226 | Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces | 284 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100064 | Faceta direta em resina fotopolimerizável | 284 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400025 | Ajuste Oclusal por desgaste seletivo | 235 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400017 | Ajuste Oclusal por acréscimo | — | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85100021 | Clareamento dentário caseiro | 800 | Não coberto | Não coberto | Não coberto |
Endodontia
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 85200166 | Tratamento endodôntico unirradicular | 440 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200140 | Tratamento endodôntico birradicular | 560 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200158 | Tratamento endodôntico multirradicular | 800 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200115 | Retratamento endodôntico unirradicular | 523 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200093 | Retratamento endodôntico birradicular | 726 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200107 | Retratamento endodôntico multirradicular | 1049 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200123 | Tratamento de perfuração endodôntica | 309 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200077 | Remoção de núcleo intrarradicular | 163 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400505 | Remoção de trabalho protético | 134 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200050 | Remoção de corpo estranho intracanal | 134 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200018 | Clareamento de dente desvitalizado | 320 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200131 | Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta | 169 | Coberto | Coberto | Coberto |
Periodontia
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 85300047 | Raspagem supra-gengival | 32 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85300039 | Raspagem sub-gengival/alisamento radicular | 100 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85300012 | Dessensibilização dentária | 12 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400270 | Placa Oclusal Resiliente | 726 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000921 | Gengivectomia | 335 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000948 | Gengivoplastia | 335 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000212 | Aumento de coroa clínica | 340 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000417 | Cirurgia odontológica a retalho | 350 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001464 | Sepultamento radicular | 115 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000557 | Cunha proximal | 300 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000689 | Enxerto pediculado | 570 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000662 | Enxerto gengival livre | 570 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000646 | Enxerto conjuntivo subepitelial | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001073 | Odonto-secção | 450 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000069 | Amputação radicular sem obturação retrógrada | 567 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000050 | Amputação radicular com obturação retrógrada | 590 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001685 | Tunelização | 340 | Coberto | Coberto | Coberto |
Prótese
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 85400556 | Restauração metálica fundida | 935 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400513 | Restauração em cerâmica pura - inlay | 1980 | Não coberto | R$ 158,51 | R$ 158,51 |
| 85400521 | Restauração em cerâmica pura - onlay | 1980 | Não coberto | R$ 158,51 | R$ 158,51 |
| 85400548 | Restauração em cerômero - inlay | 1613 | Não coberto | R$ 129,09 | R$ 129,09 |
| 85400530 | Restauração em cerômero - onlay | 1613 | Não coberto | R$ 129,09 | R$ 129,09 |
| 85400220 | Núcleo metálico fundido | 369 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85200026 | Preparo para núcleo intrarradicular | 0 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400211 | Núcleo de preenchimento | 220 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400262 | Pino pré fabricado | 220 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400076 | Coroa provisória com pino | 350 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400084 | Coroa provisória sem pino | 350 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400092 | Coroa total acrílica prensada | 350 | Não coberto | R$ 29,49 | R$ 29,49 |
| 85400106 | Coroa total em cerâmica pura | 2200 | Não coberto | Não coberto | Não coberto |
| 85400157 | Coroa total metalo cerâmica | 2035 | Não coberto | R$ 162,92 | R$ 162,92 |
| 85400114 | Coroa total em cerômero | 1260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400165 | Coroa total metalo plástica – cerômero | 1485 | Não coberto | R$ 118,89 | R$ 118,89 |
| 85400173 | Coroa total metalo plástica – resina acrílica | 1485 | Não coberto | R$ 118,89 | R$ 118,89 |
| 85400149 | Coroa total metálica | 935 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 85400181 | Faceta em cerâmica pura | 2200 | Não coberto | Não coberto | Não coberto |
| 85400190 | Faceta em cerômero | 1540 | Não coberto | R$ 123,92 | R$ 123,92 |
| 85400335 | Prótese parcial fixa em metalo cerâmica | 2200 | Não coberto | R$ 176,12 | R$ 176,12 |
| 85400343 | Prótese parcial fixa em metalo plástica | 1650 | Não coberto | R$ 132,09 | R$ 132,09 |
| 85400289 | Prótese fixa adesiva direta (provisória) | 1368 | Não coberto | R$ 109,55 | R$ 109,55 |
| 85400300 | Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica | 3484 | Não coberto | R$ 278,89 | R$ 278,89 |
| 85400319 | Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica | 2772 | Não coberto | R$ 221,92 | R$ 221,92 |
| 85400394 | Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos | 1056 | Não coberto | R$ 84,54 | R$ 84,54 |
| 85400386 | Prótese parcial removível com grampos bilateral | 2200 | Não coberto | R$ 176,12 | R$ 176,12 |
| 85400378 | Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão | 3073 | Não coberto | R$ 246,04 | R$ 246,04 |
| 85400483 | Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) | 550 | Não coberto | R$ 44,03 | R$ 44,03 |
| 85400491 | Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) | 550 | Não coberto | R$ 44,03 | R$ 44,03 |
| 85400408 | Prótese total | 2420 | Não coberto | R$ 193,73 | R$ 193,73 |
| 85400424 | Prótese total incolor | 2750 | Não coberto | R$ 220,15 | R$ 220,15 |
| 85400416 | Prótese total imediata | 2200 | Não coberto | R$ 176,12 | R$ 176,12 |
| 85400203 | Guia cirúrgico para prótese total imediata | 440 | Não coberto | R$ 35,22 | R$ 35,22 |
| 85400033 | Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) | 224 | Não coberto | R$ 17,96 | R$ 17,96 |
| 85400041 | Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) | 224 | Não coberto | R$ 17,96 | R$ 17,96 |
| 85400050 | Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) | 224 | Não coberto | R$ 17,96 | R$ 17,96 |
| 85400068 | Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) | 224 | Não coberto | R$ 17,96 | R$ 17,96 |
Cirurgia
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 82000832 | Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética | 125 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000875 | Exodontia simples de permanente | 125 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000816 | Exodontia a retalho | 125 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000859 | Exodontia de raiz residual | 125 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000034 | Alveoloplastia | 262 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001707 | Ulectomia | 127 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000255 | Biópsia de lábio | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000239 | Biópsia de boca | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000263 | Biópsia de língua | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000247 | Biópsia de glândula salivar | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000271 | Biópsia de mandíbula | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000280 | Biópsia de maxila | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001103 | Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000441 | Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial | 0 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000190 | Aprofundamento/aumento de vestíbulo | 330 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001154 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | 330 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000395 | Cirurgia para torus palatino | 423 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000352 | Cirurgia para exostose maxilar | 423 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000387 | Cirurgia para torus mandibular – unilateral | 327 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000360 | Cirurgia para torus mandibular – bilateral | 489 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000182 | Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada | 439 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000174 | Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada | 502 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000085 | Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada | 524 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000077 | Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada | 593 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000166 | Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada | 627 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000158 | Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada | 701 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000883 | Frenulectomia labial | 260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000905 | Frenulotomia labial | 260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000891 | Frenulectomia lingual | 260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000913 | Frenulotomia lingual | 260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000298 | Bridectomia | 260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000301 | Bridotomia | 260 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001286 | Remoção de dentes inclusos / impactados | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001294 | Remoção de dentes semi-inclusos / impactados | 300 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001391 | Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001634 | Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - Sem reconstrução | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001588 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001553 | Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | 250 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001596 | Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001618 | Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000743 | Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial | 289 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001367 | Remoção de Odontoma | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000786 | Exérese ou excisão de cistos odontológicos | 250 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001510 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001529 | Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000808 | Exérese ou excisão de ranula | 380 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000794 | Exérese ou excisão de mucocele | 250 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82000778 | Exérese ou excisão de cálculo salivar | 380 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001502 | Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica | 600 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001715 | Ulotomia | 156 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001170 | Redução cruenta de fratura alvéolo dentária | 510 | Coberto | Coberto | Coberto |
| 82001189 | Redução incruenta de fratura alvéolo dentária | 266 | Coberto | Coberto | Coberto |
Ortodontia
| Código | Procedimento | USO | Bronze | Prata | Ouro |
|---|---|---|---|---|---|
| 86000357 | Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo | 393 | Não coberto | Não coberto | R$ 31,62 |
| 86000373 | Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível | 393 | Não coberto | Não coberto | R$ 31,62 |
| 6160 | Aparelho + Manutenção Ortodôntica (cerâmico) - (Confecção, instalação e manutenção) | 557 | Não coberto | Não coberto | R$ 54,48 |
| 6170 | Documentação Ortodôntica (Tipo 1): Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmica, Modelos de Estudos, 5 Fotos, Pasta Ortodôntica, Caixa de Modelos | 550 | Não coberto | Não coberto | R$ 48,43 |
| 6180 | Documentação Ortodôntica (Tipo 2): Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmico, Modelos de Estudos, 8 Fotos, Pasta ortodôntica, Caixa de modelos, 4 Rx Periapicais, 4 Traçados, 6 Slides e 2 Rx Bite Wing | 700 | Não coberto | Não coberto | R$ 61,64 |